Befundbogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen so genau wie möglich aus bzw. unterstreichen Sie die angegeben Möglichkeiten

Name                                                            Straße

Geburtstag                                                    Plz / Ort

Telefon                                                         Mobil

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Hausarzt

Jetziges Symptome akut (wo / seit wann)

Auf eine Skala von 1 -10 ist der Schmerz (wobei 1 geringer Schmerz ist)

Der Schmerz ist "stechend", "drückend", "brennend", "klopfend", "bohrend", "dumpf", "hell", "ziehend“ oder…..

Wo ist der Schmerz? Sie können den Schmerzpunkt einzeichnen